2006年04月20日

人工透析で医療ミス!

 「岐阜市の朝日大学歯学部付属村上記念病院は19日、人工透析を受けた患者33人のうち、15人が血圧低下や吐き気などを訴え、経過観察も含め24人が一時入院する医療ミスがあった、と発表した。

 透析装置の取り扱いにミスがあり、消毒液の一部が透析液に混入したのが原因。発生は15日で、現在は全員が回復している。

 病院側によると、透析装置に付属している自動洗浄用のパイプ部分に、消毒液ボトルの粘着剤が入り込み、本来、閉じるべき弁にすき間が出来て、そこから消毒液が混入した」(読売新聞四月十九日)

 病院側は弁を二重にするなどの再発防止策をとったという。しかし、この事件は人災ではないか?弁にすき間が出来ているのに、これを見逃したからだ

 本来閉じるべき弁に、すき間が出来ていないかどうか、しっかりチェックをする体制を確立したほうがよい。単に弁を二重にすればそれだけで再発が防げるものではないと思う。

 弁を二重にしても、どちらの弁にもすき間があったら同じ事故が起こるからだ。
posted by ZT at 23:55| 東京 ☀| Comment(0) | TrackBack(1) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

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